“Слабый” ответ в программах ЭКО: современный взгляд на проблему

“Слабый” ответ в программах ЭКО: современный взгляд на проблему / Сайт для мам — все о беременности и детях!

“Слабый” ответ в программах ЭКО: современный взгляд на проблему

Первая программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)  была проведена в 1978 году в естественном цикле, когда при оплодотворении одной яйцеклетки был получен один эмбрион, перенос которого в полость матки завершился наступлением беременности и рождением здорового ребенка.

В настоящее время внимание всех репродуктологов мира направлено на поиск путей повышения эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

 Исход программы ЭКО во многом зависит от двух составляющих: состояния слизистой оболочки полости матки и качества переносимых в полость матки эмбрионов.

 Благодаря развитию гормональной стимуляции  яичников в настоящее время в программе ЭКО  получают  большее число яйцеклеток (ооцитов), оплодотворение которые позволяет выбрать и перенести в полость матки эмбрионы лучшего качества.  Эффективность ЭКО достигает 30-40%.

Однако, несмотря на применение современных препаратов, у некоторых пациенток в программах ЭКО получают мало ооцитов, и в ряде случаев, если клетки не удается получить,  программу прерывают.

 Малое количество ооцитов (менее 3-5 клеток) и неравноценность их по качеству (незрелые ооциты, нарушение структуры клеток) может быть причиной сбоев на этапе оплодотворения. При этом выбор эмбрионов для переноса в полость матки представляет определенные трудности.

Часто возникает необходимость переноса в более ранние сроки, на 2-3 сутки культивирования (до стадии бластоцисты).

По данным статистики, пациентки со слабым ответом на стимуляцию составляют около 1/3 всех пациенток программ ЭКО.  В данной группе женщин частота наступления беременности  наиболее низкая  и составляет от 7,6  до 17,5%.

При этом в 12-30% проведение программы ЭКО  может  быть прекращено из-за отсутствия ооцитов или эмбрионов, пригодных для переноса. Как правило, наиболее часто слабый ответ яичников в программе ЭКО наблюдается у женщин старшего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом.

Однако  в ряде случаев слабый ответ возможен и у пациенток молодого возраста.

На графике видно, что наиболее заметное снижение эффективности программ ЭКО наблюдается в возрасте старше 37-38 лет (USA, JonesInstitute 1995 -2010 гг.).

Термин “овариальный резерв” характеризует запас ооцитов в яичниках женщины.

Для оценки овариального резерва проводят гормональное обследование на 2-3 день цикла (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, АМГ)  и ультразвуковое исследование органов малого таза. Цифры ФСГ от 3 до 8 МЕ/л предполагают хороший овариальный резерва и адекватный ответ яичников на стимуляцию в программе ЭКО. Повышение ФСГ может быть предиктором слабого ответа.

В ряде случаев у молодых женщин на фоне нормальных цифр ФСГ возможно скрытое снижение овариального резерва, выявляемое только по низкому уровню АМГ. Другим критерием овариального резерва является объем яичников и количество фолликулов, определяемое при УЗИ на 2-4 день цикла.

Наличие менее 5 фолликулов диаметром до 10 мм расценивается как косвенный признак  сниженного овариального резерва.

Наряду с перечисленными методами существуют дополнительные тесты, позволяющие уточнить функциональное состояние яичников  – определение ингибина В, тесты с гонадотропинами (гонадотропин-рилизинг гормоном). Однако, как правило, функциональные тесты, являясь дорогостоящими и создающими нагрузку на работу яичников, не вносят значимый вклад в диагностику и зачастую приводят к появлению функциональных кист.  

Причины слабого ответа у пациенток старшего репродуктивного возраста

Как правило, под старшим репродуктивным возрастом понимают возраст 35-37 лет и старше. Чем старше становится женщина, тем меньше запас  яйцеклеток  в яичниках.

Наличие регулярного менструального цикла не является достоверным признаком  запаса  яйцеклеток  и способности к зачатию, а отражает лишь гормональную функцию яичников.

  Снижение  репродуктивного потенциала  может наблюдаться задолго до возраста менопаузы.

Скорость старения репродуктивной системы определяется преимущественно генетическими факторами.

Предположить время наступления менопаузы у дочери можно на основании ее семейного анамнеза (характер менструального цикла и время менопаузы у матери и бабушки).

Также на время наступления менопаузы могут влиять  факторы окружающей среды, наличие гинекологических и соматических заболеваний. Например, установлена связь активного курения и более раннего истощения яичников – в среднем на 0,9 года раньше.

Возрастные изменения в структуре яичников сопровождаются не только уменьшением количества яйцеклеток, но и снижением их качества. У пациенток в возрасте после 35 лет повышена частота ооцитов  с фрагментацией ядра, изменениями цитоплазмы, нарушением количества и структуры митохондрий, дефектами блестящей оболочки.

Эмбрионы, полученные при оплодотворении таких ооцитов, чаще имеют генетические нарушения – в основном анеуплоидию, сопровождающуюся уменьшением или увеличением числа хромосом (синдром Дауна, синдром Эдвардса и др.).

Как следствие — низкая частота  имплантации, снижение эффективности программы ЭКО  и более высокая частота прерывания беременности на ранних сроках. 

На графике видно, что наиболее заметное снижение качества ооцитов наблюдается в возрасте женщины старше 37-38 лет (USA, JonesInstitute 1995 -2010 гг.).

Причины слабого ответа у пациенток молодого возраста

Причинами слабого ответа у пациенток молодого возраста могут быть нарушения в процессе стимуляции, например, применение недостаточного количества лекарств  у женщин с избыточной массой тела.

  Другими факторами является изначально неблагоприятный фон для стимуляции: снижение овариального резерва вследствие предшествующих операций на органах малого таза, особенно повторных резекций яичников по поводу функциональных кист, эндометриоза, ПКЯ.

Наличие спаечного процесса в малом тазу способствует нарушению кровотока и также может влиять на функционирование яичников. Реже неадекватный ответ на стимуляцию связан с особенностями генетической структуры рецепторов ФСГ, слабо чувствительных к экзогенным гонадотропинам.

 Также существует ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся более ранним истощением яичников.

Слабый ответ в программе ЭКО у пациенток молодого и старшего репродуктивного возраста в разной степени влияет на эффективность программы ЭКО. Это связано с качеством ооцитов. При одинаковом количестве ооцитов и эмбрионов эффективность программы у пациенток молодого возраста будет выше.

Таким образом, слабый ответ на стимуляцию можно предполагать в следующих случаях:

  • пациентка старше 37 лет;
  • уровень ФСГ на 2-3 день цикла более 10 МЕ/л;
  • количество антральных фолликулов при УЗИ на 2-4 день цикла менее 5;
  • уровень АМГ
  • избыточный вес (ИМТ >30 кг/м2);
  • операции на яичниках в анамнезе;
  • плохой ответ на стимуляцию в предыдущих программах

Непосредственно в программе ЭКО о слабом  росте фолликулов будет свидетельствовать определение при УЗИ менее 4 доминантных фолликулов после 6 дней стимуляции гонадотропинами с дозами ФСГ 300 МЕ.

Какие шаги могут быть предприняты для повышения эффективности ЭКО у пациенток со слабым ответом на стимуляцию? Однозначного ответа на этот вопрос нет. У пациенток молодого возраста – проведение повторных программ с изменением протокола стимуляции.

В группах пациенток старшего репродуктивного возраста  необходима тщательная оценка качества эмбрионов для исключения генетических нарушений.

К сожалению, в ряде случаев при получении единичных клеток плохого качества или отсутствии ответа на стимуляцию  единственным методом лечения остается  программа ЭКО с ооцитами донора.

Развитие методики витрификации позволяет замораживать и сохранять ооциты у пациенток в молодом возрасте. В будущем, вероятнее всего, популярность этого метода будет возрастать у женщин, откладывающих рождение детей на более поздний период.

                                                                                                          Специально для сайта Babyplan.ru

                             Охтырская Татьяна Анатольевна, врач гинеколог — репродуктолог, к.м.н   Центра репродукции и генетики Nova Clinic 
                                                   

  1. Список литературы:
  2. 1. Назаренко Т.А., Краснопольская К.В. “Бедный ответ” тактика ведения пациенток со сниженной реакцией на стимуляцию гонадотропинами. М: “МЕДпресс-информ” 2012
  3. 2. Oehninger S. Poor responders in in vitro fertilization (IVF) therapy : the challenge continues — F, V & V IN OBGYN, 2011, 3(2):101-108.
  4. 3. Polyzos N.P., Blockeel C., Verpoest W., De Vos M. et al. Live birth rates following natural cycle IVF in women with poor ovarian response according to the Bologna criteria. Human Reproduction, 2012, Vol. 27, No.12: 3481-3486.
  5. 4. Nelson S.M., Telfer E.E., Anderson R.A. The ageing ovary and uterus: new biological insights. Human Reproduction Update, 2013, Vol. 19, No.1: 67-83.
  6. 5. Lainas T.G., Sfontouris I.A., Papanikolaou E.G et al. Flexible GnRH antagonist versus flare-up GnRH agonist protocol in poor responders treated by IVF: a randomized controlled trial. Human Reproduction, 2008, Vol. 23, No 6: 1355-1358.

Источник: https://mama-mama.ru/biblioteka/reproduktivnye-tehnologii/slabyiy-otvet-v-programmah-eko-sovremennyiy-vzglyad-na-problemu/

Возможные проблемы экстракорпорального оплодотворения — этическая и медицинская сторона вопроса

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — шанс для бездетных пар, имеющих репродуктивные проблемы, стать родителями.

Эта процедура становится все проще и доступнее, но, увы, не всегда ее итогом становится беременность. В каждом случае неудачного проведения процедуры причины индивидуальны и далеко не всегда звучат как окончательный приговор. Читайте об этом в нашей статье.

Возможные причины неудачного ЭКО

Список причин, приводящих к неудаче, довольно обширный.

Самые распространенные:

  • патологии эндометрия матки и проблемы с маточными трубами — состояние эндометрия проверяют с помощью пайпель-биопсии;
  • наличие генетических или иммунных патологий;
  • возраст будущей мамы;
  • наличие эндокринных заболеваний;
  • избыточная масса тела;
  • слабый эмбрион, его состояние на второй, третий, пятый день после пункции;
  • прием гормональных или лекарственных препаратов перед процедурой (результат зависит от того, как долго и какие препараты принимались);
  • состояние гормонального профиля (уровень пролактина, эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона);
  • качество спермы, ее фертильность;
  • протекание процесса пункции;
  • активный секс в скором времени после процедуры — заниматься интимной жизнью лучше выждав обозначенный врачом срок;
  • мажущие выделения в день проведения имплантации и сразу же после него;
  • тянущие боли внизу живота или сокращения матки в день проведения процедуры;
  • отрицательные результаты предыдущих имплантаций (внематочная беременность, выкидыш);
  • врачебные ошибки.

Все эти причины требуют тщательного анализа, а само проведение процедуры обязательной подготовки обоих партнеров, сдачи всех необходимых анализов. По статистике наибольший процент неудач приходится на первую попытку искусственного оплодотворения. Нередко неудачными бывают две и более попыток.

Признаки неудачного экстракорпорального оплодотворения:

  • спустя две недели после инсеминации не отмечается рост ХГЧ;
  • не отмечаются признаки раннего токсикоза (тошноты);
  • базальная температура остается на прежнем уровне;
  • у женщины отмечается резкое ухудшение самочувствия;
  • не отмечаются признаки, характерные для беременности (набухание груди и другие).

Медицинские проблемы ЭКО

Перечислим основные проблемы.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Синдром гиперстимуляции яичников развивается, когда женщине, чьи фолликулы вырабатывают мало зрелых яйцеклеток, либо нормальное количество недозревших, назначаются стимулирующие их выработку препараты.

Стимуляция приводит к тому, что яйцеклеток становится очень много. Симптомами такого состояния служат боль внизу живота, повышение полового влечения, а также повысившееся количество слизи, выделяемой шейкой матки во время овуляции. Такое состояние наиболее благоприятно для зачатия, но оно сопровождается гормональными нарушениями, отражающимися на состоянии здоровья женщины.

Если беременность не наступает, начинается менструация. СГЯ после менструального цикла идет на спад. В случае беременности он проявляет себя на 2-3 месяце вынашивания малыша.

Патология имеет несколько стадий. Самая тяжелая стадия этих осложнений проявляется острыми болями в животе, тошнотой и рвотой, отечностью брюшины (отекает низ живота), плохим оттоком жидкости, болями в пояснице, снижением артериального давления и одышкой. Тяжелые формы патологии требуют стационарного лечения.

Нередко бывает так, что после стимуляции у женщины сбивается цикл, отмечаются приливы.

Возобновить нормальную работу яичников после того, как произошел гормональный сбой, помогает терапия, направленная на восстановление их функции.

Решать эту проблему нужно не откладывая, иначе момент, когда будущая мама сможет забеременеть после процедуры искусственного зачатия, отодвинется на длительный срок.

Многоплодие

При искусственном оплодотворении используются гормоны, которые делят одну яйцеклетку на несколько. Так повышаются шансы получить несколько качественных зародышей и поместить их в матку, что увеличивает вероятность многоплодной беременности.

Также на многоплодие влияет и метод подсадки эмбрионов, которые имплантируются на 2 и 5 либо 3 и 6 дни от первого оплодотворения. Он также повышает шансы на «приживаемость» эмбриона и его дальнейшее развитие, но и увеличивает вероятность многоплодной беременности. Еще одно последствие метода — высокая вероятность внематочной беременности.

Двойни после ЭКО согласно со статистическими данными рождаются у 35% женщин.

Внематочная беременность

Внематочное развитие плода больше характерно для естественного оплодотворения, но и при ЭКО, в ходе которого эмбрион помещается в полость матки, случается, что развитие зародыша происходит вне ее. Это связано с тем, что до «вживления» в маточный эндометрий оплодотворенная яйцеклетка может перемещаться в полости матки и придатков.

После ЭКО иногда наступает и нормальная беременность, и внематочная, если женщине производилась подсадка нескольких эмбрионов. В таком случае внематочная беременность удаляется, так чтобы не навредить протеканию нормального «маточного» развития малыша.

Вероятность закрепления плода вне матки есть даже у женщин, которым проводилось удаление маточных труб. Они не иссекаются полностью, что дает возможность яйцеклетке имплантироваться на границе органа и сегмента удаленной трубы.

Возможные пороки развития будущего ребенка

Искусственное оплодотворение не вносит изменений в генетический код, наследуемый малышом от его родителей, поэтому вероятность патологий развития у плода, зачатого таким способом, и ребенка, зачатого естественным путем, одинакова.

Разница состоит в том, что эмбрион перед ЭКО можно исследовать на наличие генетических отклонений и патологий и минимизировать риск их вероятности, благодаря чему после этой процедуры в основном рождаются абсолютно здоровые малыши.

Есть данные, что в ходе перинатального развития такие детки чаще подвержены гипоксии, а также имеют склонность к внутриутробным неврологическим патологиям, но риск этих патологий сводится к минимуму, если будущая мама находится под присмотром специалистов и чутко относится к любым переменам в своем организме.

В сети есть информация о том, что якобы дети, рожденные после экстракорпорального оплодотворения, бесплодны. Достоверных данных, подтверждающих это, нет. Зато известно, что способ попадания эмбриона в полость матки никак не влияет на детородные свойства ребенка, рожденного в результате такой беременности. Влияние оказывает наследственность.

Если на момент зачатия отец имел проблемы с фертильностью, высока вероятность того, что их унаследует сын. Это же касается и синдрома Дауна. Вероятность рождения ребенка с такой патологией одинакова при обоих способах зачатия. В зоне риска роженицы в возрасте 40 лет и те, у кого есть наследственные аномалии.

Этические проблемы

Основные проблемы морально-этического характера.

Убийство лишних эмбрионов

Это основная этическая проблема искусственного оплодотворения. Поскольку процедура зачатия осуществляется таким образом, что в ходе одного цикла месячных удается получить до десятка и более яйцеклеток, способных участвовать в последующем оплодотворении, у ученых-эмбрионологов оказывается большое количество образцов материала.

Из этих образцов они должны выбрать один для оплодотворения и имплантации, а другие уничтожить или подвергнуть криозаморозке.

По мнению православной антропологии личность человека начинается с момента его зачатия, поэтому любые манипуляции с эмбрионами, способные привести к их намеренному уничтожению, считаются убийством. Это касается и криозаморозки, после которой погибает до тридцати процентов качественных эмбрионов.

К проблеме убийства эмбрионов относится и метод повторного переноса эмбрионов (ПЭ) в полость матки, чтобы повысить вероятность наступления беременности. Это приводит к риску многоплодия. Нередко, врачи с целью сохранить один, наиболее жизнеспособный плод, прибегают к редукции остальных плодов, сумевших развиться.

Получение половых клеток

В православии процесс получения мужского семени, осуществляемый путем мастурбации, называется рукоблудием и считается греховным. Кроме мастурбации, получить материал для зачатия можно с помощью перфорированного или целого презерватива или инвазивными методами, а также в процессе половых отношений супругов.

Метод получения материала во многом определяет его качество, так инвазивные методы, которые одобряются религией, как врачебная манипуляция, дают некачественный, незрелый материал, поэтому чаще прибегают к его получению, сопряженному с половым актом или мастурбацией.

Проблема забора семени считается этической не только с религиозной стороны. Она связана с моральным и физическим дискомфортом, который переживают некоторые мужчины из-за вмешательства в процесс зачатия третьей стороны или неестественности условий взятия спермы.

Вмешательство в процесс оплодотворения третьей стороны

Рождение новой личности — результат личностных отношений супругов, не подразумевающих вмешательство третьей стороны. Так о зачатии говорит религия. Поскольку бесплодие считается заболеванием, религия не отрицает обращение супружеской пары за врачебной помощью.

Рождение личности рассматривается в православии и католицизме как метафизическое явление, а процесс инсеминации эмбриона в матку женщины не затрагивает межличностных отношений между супругами, то вмешательство третьего лица в процесс зачатия не рассматривается как веская причина для отказа от ЭКО.

Вмешательство третьих лиц в любом случае оказывает влияние на супружеские взаимоотношения, являясь достаточно сильным потрясением для обоих супругов, поэтому принимать решение о проведении процедуры они должны совместно и добровольно.

Донорство половых клеток — суррогатное материнство

Еще одна биоэтическая проблема ЭКО — донорство половых клеток, от лиц, не являющихся супругами. Для большинства супружеских пар это неприемлемо, поскольку разрушает духовный союз между супругами.

Случаи суррогатного материнства с донорской яйцеклеткой не так распространены в обществе, как стандартное экстракорпоральное оплодотворение, к которому прибегают бездетные супружеские пары. Донорство осуждается религией и вызывает неоднозначное отношение в обществе, даже в тех случаях, когда оно проводится не с целью получения финансовой выгоды донором.

Как пережить неудачную процедуру

Неудачная попытка забеременеть после ЭКО — большой удар для супругов, после которого приходит депрессия и разочарование во всем: в себе, врачах, окружающих людях. Чтобы пережить этот период, не опустив руки и не потеряв веру в успех, требуется реабилитация. Она нужна организму женщины, ее душевному состоянию и семейным отношениям.

У женщины возникает много вопросов: почему протокол был неудачным, через сколько можно будет делать вторую попытку, удастся ли самостоятельно забеременеть после стимулированного цикла, опасно ли делать следующие ЭКО? Важно, чтобы ответы на эти вопросы и поддержку женщина искала у специалистов.

Получение максимума информации о процедуре поможет настроиться на лучшее, осознать, что неудача — лишь один из этапов пути к счастливому материнству и продолжить полноценно жить и радоваться жизни, четко решив, что делать дальше.

Крайне важна гармония между супругами. Поиск виноватого, взаимные упреки только приведут к тому, что супружеской паре будет угрожать развод. Психологические проблемы в этот момент затрагивают обоих супругов, поэтому восстановиться морально и физически нужно им обоим. Тогда задержка месячных, говорящая о вожделенной беременности, станет реальностью уже в следующем цикле.

Получить подробную информацию о том, что представляет собой этот метод борьбы с бесплодием можно из видеосюжета:

Заключение

Искусственная инсеминация — эффективный метод борьбы с бесплодием, практикуемый в мировой медицине более 37 лет. Он широко применяется и в России, ежегодно даря возможность испытать счастье родительства множеству пар.

В абсолютном большинстве случаев будущая мама беременеет после одной или нескольких неудачных попыток. Нередки случаи удачной инсеминации после первой попытки. Также известно, что многие женщины, родившие малыша с помощью ЭКО, со временем успешно забеременели вторым ребенком, зачатие которого обошлось уже без врачебной помощи.

В интернете немало воодушевляющих историй тех, кто сам беременел с помощью этого метода и хочет поделиться своим личным опытом. Из них вы узнаете, в какую клинику обращаться в своем родном городе, если отчаявшись завести ребенка обычным способом, вы твердо намерены беременеть с помощью ЭКО.

Источник: https://AzbukaRodov.ru/ivf/problemy-eko

Овариальный резерв яичников

Овариальный резерв яичников

Под овариальным резервом яичников понимают функциональный резерв, который определяет способность яичников к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой.

Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от многих факторов, влияющих как на количественные параметры фолликулярного аппарата, так и на регуляцию фолликулогенеза.

Таким образом, овариальный резерв является важнейшей составляющей репродуктивного потенциала женщины.

  1. концентрация ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла);
  2. АМГ (анитмюллеров гормон) в крови (сдаётся на любой день менструального цикла);
  3. число фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре) и общий объем яичников – во время процедуры УЗИ;
  4. ингибин В в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла).

В целом, возраст можно считать надежным фактором качества ооцитов, а уровень ФСГ – маркером собственно фолликулярного резерва.

Выделяют следующие клинические значимые границы концентрации ФСГ, определяющие характер ответа на ФСГ-содержащие препараты:

  • 3-8 МЕ/л – норма: предполагается хороший ответ на стимуляцию;
  • 8-10 МЕ/л – ответ может колебаться от нормального до умеренно сниженного;
  • 10-12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный ответ на стимуляцию;
  • 12-17 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию и низкая частота наступления беременности;
  • Больше 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию.

Также практически значимым маркером фолликулярного резерва, является определяемое с помощью УЗИ на 2-3 день менструального цикла число фолликулов до 10 мм в диаметре:

до 5 фолликулов – предполагается «бедный ответ» на стимуляцию, высокий риск отмены цикла стимуляции; от 5-7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая и курсовая доза ФСГ; 8-12 фолликулов – умеренный ответ, умеренные стартовые и курсовые дозы ФСГ для стимуляции; 13-20 фолликулов – хороший ответ на небольшие стартовые и курсовые дозы ФСГ, умеренный риск СГЯ; более 20 фолликулов – чрезмерный ответ, высокий риск СГЯ (синдром гиперстимуляции яичников).

Ингибин В – гормон, у женщин синтезируется в гранулезных клетках, растущих антральных фолликулов, у мужчин – в семенных канальцах яичка (клетках Сертоли). Ингибин В подавляет секрецию ФСГ. В репродуктивном периоде во время фолликулярной фазы цикла уровни ингибина В и ФСГ обратно пропорциональны.

Таким образом, уровень ингибина В отражает состояние овариального резерва, что позволяет использовать показатель для прогнозирования характера ответной реакции (адекватная или ослабленная) яичников на гонадотропины.

Антимюллеров гормон (АМГ) является представителем трансформирующих факторов роста и у млекопитающих играет важную роль в эмбриогенезе особи мужского пола. Он продуцируется клетками Сертоли и вызывает регресс органов мюллерова протока (маточных труб, матки и верхней части влагалища).

У женщин АМГ вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах (менее 4 мм), в фолликулах большего размера продукция гормона резко снижается и почти не определяется при достижении фолликулом размера 8 мм и более.

Если ингибин В и эстрадиол являются ФСГ-зависимыми по принципу отрицательной обратной связи, то продукция АМГ не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течение менструального цикла.

Норма АМГ – от 1,0 до 2,5 нг/мл.

Слабый («бедный») ответ на стимуляцию

Проблема слабого ответа («бедного ответа») яичников на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО у женщин репродуктивного возраста волнует специалистов на протяжении длительного времени.

Актуальность данной проблемы обусловлена, прежде всего, увеличением числа женщин старшего репродуктивного возраста (после 35-38 лет), обращающихся в центры ЭКО с целью лечения бесплодия.

Доля таких пациенток составляет – 40 %.

«Бедный (низкий, плохой) ответ» – это недостаточная реакция яичников на введение даже больших доз (более 300МЕ/сут) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции применяемых циклах программы ЭКО, не удается обеспечить роста и созревания более 3 фолликулов.

Яичники являются не только органом, в котором образуются половые гормоны, но и «банком» пула (запаса) фолликулов.

Ведущим прогностическим признаком при оценке их функционального состояния и критерием успешного лечения бесплодия является способность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами (ГТ) созреванием адекватного числа фолликулов.

Этот ответ со стороны яичника отражает так называемый «овариальный резерв», который в основном зависит от исходной величины пула примордиальных фолликулов.

Пул ооцитов в процессе жизни женщины не восполняется и является индивидуальной величиной, достигающей пика к 3-4-му месяцу гестации (около 7 миллионов). Затем происходит сокращение количества фолликулов вследствие процессов апоптоза (гибели) от 1 миллиона при рождении девочки до 250 000-300 000 в период менархе (к началу первой менструации).

Процесс «истощения» фолликулярного аппарата происходит постоянно, усиливаясь к концу репродуктивного периода – после 37 лет (т.е. за 10 и более лет до наступления менопаузы).

К этому моменту в яичниках остается примерно 25 000 фолликулов, а к перименопаузе – всего около 1 000.

Лишь 300-400 фолликулов овулируют от момента менархе до наступления менопаузы, остальные подвергаются атрезии (исчезновению).

Гормонально-независимый этап развития фолликула длится от 180 до 300 суток. Развитие фолликулов на этом этапе обеспечивается внутрияичниковыми факторами; количество «проснувшихся» фолликулов, а также доля фолликулов, подвергающихся атрезии, не зависят от индукторов овуляции и уровня гонадотропинов в крови.

Ооциты из начавшего роста пула 30-300 фолликулов обречены либо на атрезию, либо на овуляцию. Механизмы атрезии и апоптоза обеспечивают выживание наиболее перспективных фолликулов и, возможно, селекцию генетически здоровых ооцитов.

По достижении частью фолликулов определенных размеров начинается гормонально-зависимая фаза. Происходит селекция и рост доминантного фолликула, что зависит от концентрации гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и многих внутрияичниковых регулирующих субстанций.

Таким образом, расход запаса фолликулов и ооцитов происходит по законам внутрияичниковой регуляции и не зависит от применения индукторов овуляции.

Индукторы овуляции влияют на уже зреющие фолликулы, дошедшие до стадии селективных, не затрагивая примордиальных. Индукторы овуляции не способствуют истощению фолликулярного резерва, снижению фертильности, приближению возраста менопаузы.

Не подлежит сомнению, что в программе ЭКО лишь большое число получаемых фолликулов (8-12) и, как следствие, ооцитов (6-10) и эмбрионов (5-8) позволяет отобрать для переноса наилучшие по качеству эмбрионы, соответствующие классу А (или хотя бы классу В). У пациенток с «бедным ответом», при общем числе получаемых эмбрионов эта задача становится фактически неразрешимой.

На практике это приводит к тому, что приходится использовать для переноса эмбрионы, не выбранные в качестве лучших, а «те, что есть» или вообще прервать лечебный цикл при наличии в них очевидных дефектов раннего эмбриогенеза.

При слабом («бедном») ответе отбор ооцитов и эмбрионов основывается не на показателе их качества, а лишь на характеристике жизнеспособности, что снижает эффективность лечения.

Старение как причина снижения репродуктивного потенциала и как фактор риска «бедного ответа» в программе ЭКО

В биологическом отношении старение универсально и неизбежно. Скорость процессов старения репродуктивной системы определяется взаимодействием между генетическими факторами и многообразными влияниями окружающей среды.

Окончательному угасанию репродуктивной функции, т.е. менопаузе, предшествует поздний репродуктивный период, в котором отмечается прогрессирующее снижение функции яичников. Его характерными особенностями являются увеличение частоты ановуляторных циклов, изменение длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации.

Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, приблизительно в 50 лет, а способность к зачатию исчезает у женщин гораздо раньше – в среднем после 40 лет.

Причины «бедного ответа» не связанные с возрастом

У молодых женщин функция яичников может быть потеряна вследствие преждевременного истощения (недостаточности) яичников, их оперативного удаления или обширной двухсторонней резекции, приведшей к развитию посткастрационного синдрома.

Основные причины развития преждевременной недостаточности яичников без хирургического вмешательства:

  • Наличие врожденной дисгенезии гонад, которая обычно связана с синдромом Шерешевского-Тернера;
  • Аутоиммунная агрессия против антигенов яичника;
  • Ферментативные дефекты;
  • Генетические дефекты;
  • Химиолучевая и другая гонадотоксичная терапия.

Развитие в последние годы технологий криоконсервации ооцитов позволяет обеспечивать сохранение генетического материала для дальнейшего деторождения.

Также необходимо указать на некоторые причины, приводящие к ослаблению чувствительности яичников, которые могут иметь место у молодых женщин:

  • Резекция яичников (одного или обоих);
  • Повторные операции на органах малого таза (даже без резекции яичников);
  • Аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз;
  • Сахарный диабет, заболевание почек, коллагенозы;
  • Наружный генитальный эндометриоз;
  • Идиопатическое бесплодие;
  • Первичное и вторичное бесплодие, обусловленное гипогонадотропной аменореей.

Программы ЭКО, используемые для профилактики «бедного ответа»:

  1. «Короткий» протокол с аГн-РГ
  2. «Короткий» протокол с микродозами аГн-РГ
  3. «Длинный» протокол с низкими дозами аГн – РГ
  4. Модифицированный протокол с анти Гн-РГ
  5. Комбинированное введение аГн-РГ и антиГн-РГ
  6. Мягкие протоколы:
    • протокол с кломифен цитратом (КЦ) в комбинации с гонадотропинами и анти Гн-РГ;
    • протокол с минимальной стимуляцией гонадотропинами в комбинации с анти Гн-РГ.
  7. ЭКО в естественном цикле

Выбор протокола стимуляции функции яичников – строго индивидуален.

Стоимость обследований

Все услуги

ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) (кровь(сыворотка), срок дни — 1) 390 руб.
Антимюллеровский гормон (АМГ) (кровь(сыворотка), срок дни — 1-3) 1 260 руб.
Ингибин-B (кровь(сыворотка), срок дни — до 7) 1 260 руб.
УЗИ органов малого таза 2 500 руб.
Ультразвуковая фолликулометрия 900 руб.

Источник: http://www.VitroClinic.ru/diagnostika-besplodiya/diagnostika-zhenskogo-besplodiya/ovarialnyy-rezerv-yaichnikov/

Проблемы ЭКО: многоплодие, внематочная беременность, синдром гиперстимуляции яичников / Mama66.ru

Несмотря на то что экстракорпоральное оплодотворение уже давно не является новым методом лечения бесплодия, и первые малыши, зачатые с его помощью, сами стали родителями, многие бесплодные семейные пары не имеют реального представления о самой процедуре.

Поэтому, впервые столкнувшись с проблемами ЭКО уже в процессе протокола, будущие родители теряются. Что же нужно знать будущим мамам и папам перед тем, как решиться на такой метод лечения?

Прежде всего, следует помнить, что ЭКО — не панацея или волшебство, это сложнейшая медицинская процедура, которая сопряжена с большими воздействием сразу на 3 организма: мамы, папы и малыша (эмбриона). Поэтому, как и в ходе любого другого медицинского вмешательства, могут возникнуть осложнения. Врачи выделяют следующие проблемы ЭКО:

Медицинские

Этические.

Поговорим о каждой из них подробнее.

Медицинские проблемы ЭКО

Этот вид осложнений затрагивает организм будущей мамы и зародыша.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

При ЭКО синдром гиперстимуляции является одним из самых часто случающихся и грозных осложнений.

В основе развития СГЯ лежит неадекватный бурный ответ яичников на проведение стимуляции овуляции препаратами гонадотропинов в программах вспомогательных репродуктивных технологий. По данным статистики, гиперстимуляция яичников при ЭКО возникает в 0,5—14% случаев в зависимости от типа протокола. При этом у 10% пациенток она потребовала госпитализации и специального лечения.

Толчком к развитию СГЯ является введение овуляторной дозы ХГЧ на фоне высокого уровня половых гормонов. При этом нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов и жидкая часть крови начинает беспрепятственно выходить в межклеточное пространство, формируя массивные отеки.

Для гиперстимуляции яичников при ЭКО характерны следующие симптомы:

  • увеличение яичников (в некоторых случаях до 20 см в диаметре) с образованием кист;
  • боли в животе;
  • повышение свертываемости крови с развитием тромбоза мелких сосудов;
  • гипотензия (низкое артериальное давление);
  • тошнота, рвота;
  • скопление жидкости в брюшной и грудной полости;
  • нарушение работы почек вплоть до острой почечной недостаточности.

Группы риска

К группе риска по развитию синдрома гиперстимуляции яичников при ЭКО относятся следующие группы пациенток:

  • молодые женщины (до 30 лет) с очень худощавым телосложением;
  • с анатомически большим объемом яичников;
  • больные синдромом поликистозных яичников;
  • женщины, уже перенесшие СГЯ в прошлом;
  • пациентки в протоколе ЭКО с высокими дозами гонадотропинов.

Лечение

К сожалению, не существует специального лечения, направленного на саму причину СГЯ. Поэтому все лечебные мероприятия нацелены на восстановление нормального кровообращения, снижения вязкости крови, улучшение работы почек.

В тяжелых случаях рекомендуется отказаться от подсадки полученных эмбрионов, подвергнуть их криозаморозке, а затем, после нормализации состояния пациентки, произвести перенос в стимулированном или естественном цикле.

Многоплодие

Несмотря на то что в СМИ часто появляются сообщения о счастливых матерях, родивших 3–5 малышей после экстракорпорального оплодотворения, многоплодная беременность после ЭКО очень нелюбима врачами-репродуктологами. На это есть объективные причины.

Женский организм, в отличие от организма самок животных, чисто физически не приспособлен к вынашиванию более 2 плодов (тройни, зачатые естественным путём, встречаются очень редко), поэтому риск невынашивания и рождения глубоко недоношенных детей при тройне составляет 70%.

Ещё несколько лет назад при проведении ЭКО практиковалась подсадка 3 и более эмбрионов для повышения шансов на положительный исход.

Однако при успешном приживлении всех зародышей вставал вопрос о медицинской редукции «лишних» эмбрионов.

Редукция – сложнейшее вмешательство, которая осуществляется путём прокола передней брюшной стенки, матки и плодного пузыря. В процессе выполнения процедуры могут возникать различные осложнения:

  • прерывание беременности;
  • инфицирование;
  • кровотечение.

Кроме того, при одинаково хорошо развитых зародышах на родителей ложиться тяжелый груз выбора того эмбриона, которого редуцируют. Во всех остальных случаях убираются самые слабые или больные зародыши, что тоже может восприниматься женщиной негативно. Именно поэтому современные протоколы ЭКО предполагают подсадку не более 2 эмбрионов.

Внематочная беременность

Подсадка эмбрионов может закончиться внематочной беременностью, если по каким-то причинам зародыш попадёт в маточную трубу и там имплантируется. Частота развития этого осложнения 3–5%. Оно требует немедленной операции по удалению пораженной трубы.

Возможные пороки развития будущего ребенка

Эта проблема ЭКО является наиболее часто обсуждаемой как среди врачей, так и среди будущих родителей. Способствует этому отсутствие крупных научных исследований.

Достоверно известно, что среди малышей, рожденных после ЭКО, частота пороков развития костей и мягких тканей черепа (заячья губа, расщелина твердого неба), сердца (аномалии межжелудочной и межпредсердной перегородки), пищеварительной системы (атрезия пищевода, прямой кишки) несколько выше, чем у детей, зачатых естественным путём.

Но при этом у «экошных» детей практически не встречаются наследственные заболевания и генетические мутации (синдром Дауна), так как эмбрионы перед подсадкой проходят тщательное обследование.

Этические проблемы

Этические проблемы ЭКО можно разделить на 2 категории:

  • медико-этические, связанные с вопросами хранения (уничтожения) эмбрионов, процедурой редукции;
  • религиозные, связанные с запретом на некоторые виды ЭКО у представителей разных конфессий.

Медико-этические проблемы

Во время стимуляции овуляции в протоколе ЭКО получают до 20 яйцеклеток, которые затем подвергаются искусственному оплодотворению. Из полученных зародышей часть погибает от естественных причин ещё до подсадки, часть переносится в полость матки, а часть остается.

Судьба оставшихся здоровых эмбрионов составляет большую медико-этическую проблему, поскольку будущие родители ставятся перед выбором: необходимо либо уничтожить, либо «подарить», либо криоконсервировать «про запас» полученные зародыши.

Другая этическая проблема ЭКО – редукция лишних эмбрионов уже прошедших имплантацию и начавших развитие (процедура проводится до 12 недели беременности). С медицинской точки зрения, это можно рассматривать как настоящий аборт.

Религиозные противоречия

Отношения духовенства различных конфессий к процедурам ЭКО значительно отличается.

В католичестве запрещены все виды ЭКО как аморальные и противоречащие естественной природе человека.

В православии и исламе запрещено ЭКО с использованием донорских ооцитов и сперматозоидов, а также создание большего количества эмбрионов, чем это требуется для подсадки. Не допускается и редукция уже прижившегося зародыша.

В иудаизме отдельные течения и религиозные школы высказывают различный взгляд на процедуру ЭКО, поэтому будущие родители должны уточнять этот вопрос у личного духовника.

Знание всех нюансов, несомненно, поможет будущим родителям правильно настроиться перед процедурой ЭКО. Кроме того, методика экстракорпорального оплодотворения постоянно совершенствуется, репродуктологи всего мира работают над тем, чтобы число осложнений, возникающих при его проведении, не превышало таковые при зачатии естественным путём.

Одемиш Гульнара Наильевна, акушер-гинеколог

Консультация специалиста: осложения ЭКО

Советуем почитать: Что нужно делать будущим родителям, чтобы увеличить шансы на благополучный исход ЭКО

Остались вопросы? Задайте их нашим читателям и получите ответ! Задать вопрос →

Источник: http://mama66.ru/ivf/problemy-ehko

Добавить комментарий